چرا ما باید گزارش بنویسیم؟ یا ضرورت گزارش نویسی چیست؟
معمولا افراد متعددی در شیفت های مختلف شبانه روز و به طور مداوم در بیمارستان عهده دار مراقبت از بیمار می باشند و این افراد دائما عوض می شوند شیفت آنها عوض می شود و افراد دیگری امر مراقبت را ادامه می دهند و این تغییر و تحولات ادامه می یابد. اگر ما مشکلات بیماران و مراقبت های انجام شده و موارد فایل پی گیری و طرح مراقبتی را به افراد جدید منتقل نکنیم و آنها بی خبر باشند زنجیر مراقبت از هم گسیخته می شود. می توانیم با ثبت کردن، مراقبت را مستمر و پیوسته نماییم.
چه مواردی باید گزارش یا ثبت شوند؟
ثبت اقدامات پرستاری:
این اقدامات بدون دستور پزشک و بدون همکاری دیگر اعضا تیم مراقبت جهت برآوردن نیازهای خاص بیماران و با قضاوت پرستار انجام می شود. این اقدامات شامل:
روش های پیشگیری، آموزشی یا رفع مشکل بیمار است مثل بالا آوردن سر تخت و دادن وضعیت مناسب به بیمار، روش های اصلاحی مثل تشویق بیمار به مصرف مایعات، تشویق به سرفه در بیماران تنفسی، دادن داروها.
ثبت اقداماتی که با درخواست پزشک انجام می شود:
مثلا در موقع پانسمان باید زخم را از نظر شکل ظاهری، اندازه، قرمزی و التهاب ، ترشح و بو و داروهایی که موقع پانسمان استفاده می شود، برداشتن بخیه ها و ... همچنین نام پزشک و پرستار قید شود. باید نکات زیر نوشته شود:
چه اقداماتی و چگونه انجام شده. در چه زمانی و در چه تاریخی و چه ساعتی انجام شد. دقیقا چه مقدار، چطور، برای چه مدت و با چه روشی و توسط چه کسی انجام گردید.
ثبت رفتار بیمار:
مشاهده رفتار بیمار در رابطه با مشکلات سلامتی یا در رابطه با بیماری اوست، مفهوم رفتار فقط شامل عکس العمل های جسمی نمی باشد بلکه شامل تغییرات در خلق و خوی مثل افسردگی و گوشه گیری و همچنین تغییر در ارتباط کلامی و شامل عکس العمل های فیزیولوژیک نیز می شود.
ثبت حوادث غیر مترقبه:
مثل فرار، سقوط از تخت، حساسیت ها و آلرژی ها نسبت به داروها، برق گرفتگی، ایست قلبی، خودکشی و ...
ثبت موارد پاراکلینیک:
مثل آزمایشگاه ورادیولوژی، سونوگرافی که باید پرستار قدرت تشخیص موارد غیر طبیعی را داشته باشد و موارد غیر طبیعی را باید ثبت و گزارش نماید و به پزشک نیز باید اطلاع دهد. پرستار حق ندارد هیچ برگه ای را داخل پرونده بگذارد مگر این که آن را مطالعه و تفسیر کرده و موارد لازم را پیگیری نماید.
نکات مهم و ضروری در ثبت دقیق و صحیح پرستاری:
- در پایان گزارش تاریخ زده نام خود رانوشته و در پایین گزارش خط بکشید.
- خوانا و مرتب گزارش را بنویسید.
- مسئولیت درج دستورات پزشک در کارت یا کاردکس با پرستار مسئول شیفت است.
- نوع آزمایش پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.
- از ثبت روش های پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید.